תפקוד ביצועי בגיל השלישי – הגדרה ושיטות אבחון

מאת: ד"ר אדוארד זלסוב, מנהל רפואי וגריאטר ברשת בית הורים בן יהודה

תפקוד ביצועי (Executive Function (EF))  – הגדרה
תפקוד ביצועי (Executive Function (EF)) הוא יישום רעיון פשוט יחסית בכמה פעילויות המיועדות לביצוע משימה (Royall, 2000). תפקוד ביצועי (EF) מורכב מכמה שלבים: תכנון, רצף פעולות, תיקון הפעולה ובקרת ביצוע הפעולה.

רקע
מבחינה אנטומית אזור המוח המרכזי האחראי על התפקוד הביצועי הוא החלק הפרה-פרונטלי של האונה הפרונטלית (Alvarez etal., 2006). מחקרים עדכניים גילו שאזור Dorsolateral Prefrontal Cortex הוא האחראי בין היתר לתכנון, לרצף פעולות ולפתרון בעיות (Clark etal., 2008).
אף שמנגנונים נוירופיזיולוגיים של תפקוד ביצועי התגלו רק בשנים אחרונות, עוד בשנות ה-50 של המאה שעבר הציע פסיכולוג בריטי Donald Broadbent להבדיל תפקוד מוחי ל-Automatic ו- Controlled. עם השנים עבר Controlled חלוקה נוספת: בשנות ה-80 הציעו חוקרים אמריקאים שונים, כמו Michael Posner, לבדל ענף "תפקוד ביצועי" מהתחום הכולל של קשב (Posner, Petersen 1990).

התפקוד הביצועי מתחיל להתפתח בגיל 7-12 חודשים. עד גיל 3-5 שנים אפשר לראות התמודדות עם משימות בלימה והתפתחות של "זיכרון עובד". בגיל 3-5 שנים מתחילות להתפתח יכולת תכנון, גמישות חשיבה, התנהגות מובנת לפתרון בעיות ( De Luca., Leventer 2008). בגיל 8-10 שנים ילדים כבר מגיעים לרמה של תפקוד ביצוע דומה למדי לרמתם של המבוגרים (Luciana M., Nelson C. (2002)), אך התפקוד הביצועי ממשיך להתפתח עם השנים, מגיע לשיאו בגיל 29-30, נשמר פחות או יותר באותה רמה עד גיל 70 ולאחר מכך מתחיל לרדת (De Luca C., Leventer R. (2008)).
בשנות ה-90 גבר העניין בנושא הירידה בתפקוד הביצועי בעת ההזדקנות. לפי ספר לימוד גריאטרי נוכחי Hazzard’s Edition 6 , מבחנים קוגניטיביים מראים ירידה קלה בתפקוד הביצועי אצל אנשים מזדקנים לפי טסטים סטנדרטיים, אך כנראה הירידה שמתגלה לפי מבחנים סטנדרטיים קשורה יותר לירידה במהירות תהליך החשיבה ופחות בירידה אמיתית בתפקוד הביצועי (Hazzard 2009).

סימני ירידה בתפקוד הביצועי במהלך ההזדקנות בולטים פחות לעומת סימנים אלה במחלות ובמצבים המלווים ב-Dysexecutive Syndromes (לאחר אירוע מוחי, שימוש ממושך באלכוהול, חבלת ראש, מחלות נוירודגנרטיביות ועוד). למעשה בתהליך הזדקנות תקינה אין בעיה בפתרון משימות שגרתיות "Real World", כולל פעולות שדורשות תכנון וביצוע כמה פעולות בו זמנית, אך קיימת ירידה ביכולת להתמודד עם משימות שלא היו מוכרות עד עתה.

בשנת 1994 הוספה הפרעה ב-EF להגדרת הדמנציה על ידי האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה (APA, 1994). גם בספרות גריאטרית נהוג להפריד Executive Dysfunction ממדדים קוגניטיביים אחרים של הפרעה בזיכרון, הפרעה בשפה והפרעה בפרקסיס (Royall etal., 2002). ידוע כי אם דמנציה מלווה בסימנים של פגיעה ב-EF בגלל שינויים ניוונים בחלק הפרונטאלי – חומרת המחלה מתגברת (Royall, Cabello & Polk, 1998). ההפרעה הנ"ל מתבטאת באובדן מודעות חברתית, חוסר עקביות, חוסר גמישות מנטלית, הופעה של פעילות אורלית, הופעה של התנהגות סטריאוטיפית ופרסברטיבית, הופעת התנהגות אימפולסיביות.

יש חוקרים הטוענים שעד להופעת הפרעה ב-EF אין בעיה בהתמודדות עם הירידה בזיכרון. פגיעה ב-EF גורמת לתחלואה ולתמותה גבוהות יותר ומעלה את הסיכון לאשפוז במוסד (Royall, Cabello, Polk ,1998). יש דיווחים בספרות ש-EF משפיעה באופן משמעותי על רמת התפקוד היומיומי אצל קשישים הגרים בקהילה, ומבחנים לאיתור הפרעה ב-EF עדיפים על MMSE לאבחון בעיה תפקודית (Royall, Palmer, Chiodo & Polk. 2004).

שיטות אבחון
נטיית המדע כיום היא אבחון מוקדם של מחלה מוחית דגנרטבית ושל ירידה קלה בזיכרון (Mild Cognitive Impairment, MCI): מדובר ביכולת להבדיל בין תהליך ההזדקנות הרגיל לבין הדמנציה (Petersen etal., 2001), וירידה בתפקוד הביצועי היא לעתים שלב התחלתי בירידה קוגניטיבית.
המבחנים הקיימים לאבחון MCI הם בלתי ספציפיים לאיתור הפרעה ב-EF. כמו כן הם מסובכים יחסית, דורשים מיומנות מהבודק וריכוז מקסימלי מהנבדק לאורך זמן ממושך למדי. כל זה משפיע במידה מסוימת על רצון הבודקים וגם על רצון הנבדקים לבצע הערכה של Executive Function.

אבחון הפרעה ב-Executive Function הוא בעייתי אם מסתמכים על המבחנים השגרתיים כגון MMSE (Royall, Mahurin & Gray, 1992). בעבר השתמשו במבחנים כגון Wisconsin Card Sort Test,Maze , Stroop Color Cards, Trial Making Test A/B או Tower of London/Hanoi. לכלים אלה יש מגבלות רבות: הבדיקה עלולה להימשך עד 2-3 שעות ונדרשים מיומנות של המאבחן, חומר מיוחד ומקום פורמלי (משרד) לביצוע המבחן. כדי להתגבר על מגבלות אלה פתחו Royall ועמיתיו (1992) כלי הערכה קצר אשר נקראExecutive Interview (EXIT) ומיועד לשימוש ליד מיטת החולה.

הדרישות המקובלות כיום ממבחנים המיועדים לסנן חולים עם הבעיה הנ"ל הן: מהירות ביצוע, היעדר צורך במיומנות גבוהה, היותם מקובלים הן על ידי רופאים הן על ידי הנבדקים אשר צריכים לשתף פעולה היטב בעת ביצוע המבחנים, קלות חישוב הציון, להיות ללא קשור לרמת תרבות, שפה והשכלה, רגישות וסגוליות גבוהים ומבחן תוקף (Shulman, 2000). הכלי EXIT-25 נמצא תקף גם נאמן (Royall, Mahurin & Gray etal., 1992) וגם התרגום בעברית נמצא תקף (סינוף, פאר, סיון וסלע-כץ, 2001).

הערכת התפקוד הביצועי חשובה מאוד גם כאשר נדרשת הערכת יכולת של נבדק לקבל החלטות. לתוצאות מבחן Exit-25 יש קורלציה חזקה יותר מכל מבחן אחר המיועד למטרה זו. ציון 15 ומעלה ב-Exit-25 מצביע על פגיעה משמעות ביכולת קבלת החלטות (Hazzard’s-6, 2009).
גם מבחן Clock Drawing הוא כלי שימושי מאוד בהערכה של תפקוד ביצועי (Shulman K. (2000, בעיקר הודות למהירות ביצוע ההערכה והודות להיעדר צורך בשאלונים מיוחדים. קיימות גם שיטות אבחון ממוחשבות, ורוב התוכנות הנמצאות בשימוש בארץ לשיטת אבחוןEF מבוססות על המבחנים Variant of the Continuous Performance Task ((Riccio & Reynolds, 2001 ו-
Digit Symbol Substitution Test Taub, 2001; Wechsler, 1981)).

יש לציין שלתוכנות מחשב יש כנראה בעיה באבחון תפקוד ביצועי עקב גמישות יתר של תוכנות (תוכנות משנות רמת קושי של תרגילים בהתאם ליכולת של הנבדק, והדבר מפריע להערכה מדויקת של התפקוד הביצועי).